Colocación de la vía subcutánea

La colocación se realiza utilizando una palomilla de calibre 21G ó 23G. En su defecto es posible utilizar un catéter de teflón (Abbocath^®)de calibre 18 ^{3,4,5,8,9,10,11,12,13} (figura 1).

Figura 1. Palomilla subcutánea(Botella Dorta C. Administración parenteral de
medicamentos: la vía subcutánea. En: Técnicas en Atención Primaria. Fisterra. 2004; 1-4).

Previo lavado de manos y colocación de guantes, se procede a purgar la palomilla con suero fisiológico (aproximadamente 0.5 ml) o directamente con la medicación que vamos a administrar.

A continuación, se desinfecta con povidona yodada o alcohol la zona de punción, que debe ser una zona de piel limpia, sin heridas y sin vello (generalmente deltoides, infraclavicular, y en menor medida cuadrantes superiores abdominales)^9,11,13 (figura 2).

Figura 2. Zonas de punción (NHS Greater Glasgow, Acute Services Division, Palliative
Care Practice Development Team. Guidelines for the use of Subcutaneous Medications
in Palliative . Review March 2009).

Previamente pellizcada la piel para identificar el tejido celular subcutáneo, se coloca la palomilla incidiendo con un ángulo de 45^o sobre la piel y se coloca encima un apósito transparente (Tegaderm, Hydrofilm) que nos permitirá observar si existen complicaciones en el lugar de punción (figura 3).

Figura 3. Punción de palomilla subcutánea(Fotografía: Lourdes Rodenas).

Se puede colocar una "corbata" con esparadrapo para fijar bien la aguja o el teflón. Se procede a enrollar el extremo distal de la palomilla (el propio plástico tiende a enrollarse siempre en el mismo sentido) y se fija con un nuevo apósito transparente. Para finalizar se coloca un apósito donde hemos apuntado la fecha de colocación (figura 4).

Figura 4. Apósito transparente sobre palomilla colocada(Fotografía: Lourdes Rodenas).

Técnica para la utilización de la vía subcutánea

Hay dos técnicas diferentes de administración de fármacos por vía subcutánea:

• La infusión subcutánea intermitente, donde se utilizan bolos de distintos medicamentos de forma puntual o pautada.
• La infusión subcutánea continua, mediante la que se logra la administración constante y mantenida de una determinada concentración de uno o varios fármacos, gracias al uso de reservorios de medicación que se conocen como infusores o syringe-drivers.

Existe también la posibilidad de utilizar la vía subcutánea para lograr hidratar al paciente. Se denomina hipodermoclisis, y se pueden llegar a administrar volúmenes de entre 500 y 1500 ml al día, utilizando el abdomen como lugar de punción.

Infusión subcutánea intermitente (Bolos o "bolus")

Esta modalidad puede emplearse para administrar dosis puntuales, para titular la dosis de un opiáceo o para administrar dosis necesarias en momentos de crisis (lo denominamos "medicación de rescate", por ejemplo en casos de dolor agudo, de disnea, etc.)^1-4,6,7,9-13.

Siempre pondremos pequeños volúmenes (máximo 2-3 ml, aunque tenderemos a que no superen los 2 ml). Al administrar los fármacos en bolo obtendremos un pico plasmático con una duración limitada en el tiempo del efecto deseado.

Es importante recordar que al administrar el fármaco quedará un volumen "muerto" en el recorrido de la palomilla; ese volumen de fármaco procederemos a "empujarlo" con suero fisiológico (en algunos casos con la misma medicación) para asegurarnos de que la totalidad de la dosis prescrita pasa a tejido celular subcutáneo.

Aunque normalmente será el personal sanitario quien proceda a la administración de la medicación, en pacientes que precisen durante cierto tiempo el uso de los "bolus" se puede adiestrar a los familiares para que sean ellos quienes lo hagan. Es útil dejarlo por escrito e incluso marcado en cada jeringa el tipo de medicación y las dosis de rescate necesarias. Si se les deja medicación fotosensible (por ejemplo, cloruro mórfico) habrá que insistir en que se proteja de la luz (por ejemplo, tapando la jeringa con papel de aluminio). En el caso de los pacientes paliativos, este entrenamiento será también "terapéutico" para los cuidadores, ya que sentirán que pueden hacer "algo" por su familiar enfermo.

Infusión subcutánea continua (Infusores o Syringe-Drivers)

Utilizando la técnica de infusión continua, lo que obtenemos es una concentración plasmática constante de medicamento, y por lo tanto un mejor manejo de los síntomas minimizando los efectos adversos, además de poder utilizar volúmenes más altos de medicación y combinar diversos fármacos.

Los infusores son dispositivos que se han diseñado para que la medicación llegue de modo constante y continuo. Existen varios tipos de infusor subcutáneo dependiendo del volumen aceptado y de la velocidad con la que se procede a la infusión de los fármacos.

Los más usados disponen de un reservorio elastomérico ("balón") donde se carga la medicación (figuras 5 y 6). Otros menos utilizados son los mecánicos (con mecanismo de jeringa) y los electrónicos (con mecanismo de tipo peristáltico).

Figura 5. Modelo de infusor elastomérico de bajo volumen(^© Laboratorios Baxter).

Figura 6. Modelo de infusor elastomérico
de alto volumen(Fotografía: Lourdes Rodenas).