Utilización de la Vía Subcutánea en Atención Primaria:

Conceptos generales

Para administrar fármacos en el organismo existen diferentes vías, siendo la más importante y frecuente en la práctica diaria la vía oral, la cual es generalmente la vía de elección para la prescripción de medicamentos.

Si bien esto es cierto como planteamiento general, cuando concurran una serie de circunstancias especiales dependientes de la situación del individuo (por ejemplo, incapacidad para la deglución, vómitos, suboclusión intestinal, etc.) y/o del fármaco a administrar (por ejemplo, biodisponibilidad, farmacocinética, etc.) se deberán utilizar vías alternativas tales como la vía intramuscular, la vía intravenosa, la rectal, la transdérmica o la vía subcutánea.

Asimismo, se puede utilizar una vía alternativa, tal como la vía subcutánea, cuando los síntomas precisen mayor control que el obtenido por vía oral^2,3.

Por administración de un fármaco por vía subcutánea se entiende la introducción de medicamentos en el tejido celular subcutáneo mediante una palomilla o una aguja⁴. De hecho, la administración de fármacos por vía subcutánea supone una técnica muy útil, permitiéndonos usar diferentes principios activos y en casos necesarios proporcionar una hidratación adecuada⁵.

En cuanto a la velocidad de absorción del fármaco por la vía subcutánea, ésta es muy similar a la intramuscular, alcanzando picos plasmáticos entre 15 y 30 minutos después de la inyección². Existen unos factores que influyen en la absorción de fármacos por vía subcutánea, siendo principalmente:

- Flujo sanguíneo de la zona. Se puede incrementar la velocidad de absorción, por ejemplo añadiendo hialuronidasa, con el masaje, el ejercicio y la aplicación de calor en el punto de inyección. Podemos disminuirla, por ejemplo utilizando vasoconstrictores como la adrenalina o la aplicación local de frío⁷.
- Características del fármaco. Los fármacos deben ser soluciones neutras o isotónicas, pues si no serán irritantes, pudiendo provocar dolor y/o necrosis. Las soluciones oleosas pueden abscesificarse⁷. Influye también el peso molecular y la concentración del fármaco.
- Volumen administrado. El volumen máximo es de 2 ml por bolo³.
- Lugar de la administración del fármaco⁸. En definitiva, podemos concluir que la vía subcutánea nos ofrece:
- Eficacia. Los niveles alcanzados en plasma son similares a los obtenidos vía intramuscular² y vía intravenosa⁴. Se asume de modo general que los fármacos administrados por vía subcutánea se absorben de modo completo, tal y como sucede con la vía intramuscular, teniendo una biodisponibilidad cercana al 100%².
- Seguridad. Esta vía presenta muchas ventajas porque tiene pocas complicaciones y a la vez es cómoda, tanto para el paciente como para la familVentajas e inconvenientes
La vía subcutánea presenta un gran número de ventajas^7-10:

- Es una técnica poco agresiva: sólo interesa el tejido celular subcutáneo, con agujas de pequeño calibre.
- Se puede utilizar en el domicilio: no requiere vigilancia tan intensa como la vía intravenosa ni hospitalización.
- Permite mayor autonomía del paciente: se puede instruir al paciente y/o a la familia a usar la vía subcutánea sin necesidad de que esté presente algún sanitario. 
- Es una técnica sencilla y poco dolorosa.
- Facilita el control de los síntomas cuando la vía oral no es suficiente.
- Presenta menos efectos secundarios que la vía intravenosa.
- Evita las inyecciones frecuentes (si se usa palomilla y/o infusor).
- Útil para pacientes con nivel de conciencia disminuida.
- No necesita heparinización.

Las complicaciones derivadas del uso de la vía subcutánea son escasas, situándose entorno al 3%⁸. Los inconvenientes más frecuentes son ^7,8,9,10:

- Irritación local. Es la complicación más frecuente. Suele resolverse cambiando el lugar de punción.
- Infección local. Si se observan las medidas básicas de asepsia la complicación es poco frecuente. Ocasiona dolor y eritema.
- Edema. La capacidad de absorción de la vía subcutánea es limitada⁷. Aproximadamente 2 ml a la hora.
- Hematoma y/o hemorragia.
- Induración.
- Desconexión accidental.
- Posible reacción alérgica con las palomillas metálicas. La opción es sustituirlas por una cánula de plástico de calibre grueso (por ejemplo, Abbocath^®), aunque posiblemente necesite un recambio más frecuente^3,11.
- No se pueden utilizar todos los fármacos.

Nos puede servir una regla mnemotécnica para recordar lo que debemos vigilar en el lugar de punción: HERIDA (Hematoma, Eritema, Induración, Dolor, Absceso).
Indicaciones principales
Las principales indicaciones de la vía subcutánea son las siguientes

-Incapacidad para la deglución.
-Obstrucción intestinal.
-Náuseas y vómitos no controlados (por ejemplo, una gastroenteritis aguda).
-Disminución de nivel de conciencia.
-Confusión y/o agitación (por ejemplo, en pacientes con demencia con cuadros de agitación).
-Necesidad de una absorción del fármaco lenta y constante.
-Convulsiones.
-Situación de agonía.
-Nos sirve si queremos evitar el metabolismo hepático del fármaco a administrar, como el resto de vías parenterales.

Estas son las indicaciones clásicas recogidas en la mayoría de las publicaciones, pero en el ámbito de la Atención Primaria podemos utilizar la vía subcutánea siempre que necesitemos un fármaco por vía parenteral y sea compatible su uso subcutáneo. Por ejemplo, podemos utilizar metoclopramida como antiemético, ranitidina si dolor péptico, haloperidol o levomepromazina si agitación, tramadol o cloruro mórfico para tratar un cuadro de dolor, etc.
Si nos paramos a pensar por un momento, estamos acostumbrados a utilizar esta vía para tratar diversas patologías. Al margen de las más frecuentes, como por ejemplo los distintos tipos de insulina o las heparinas de bajo peso molecular, también utilizamos sin problemas la vía subcutánea para administrar cloruro mórfico en un infarto agudo de miocardio o en un edema agudo de pulmón, la meperidina en los servicios de urgencias para tratar dolores resistentes a otros fármacos, etc.
Esta situación nos debe hacer reflexionar y considerar extender el uso de la vía subcutánea a otros procesos agudos y crónicos en los que el paciente pueda beneficiarse de las ventajas de esta vía, y en los que quizá no hayamos contemplado nunca esta posibilidad (por ejemplo, ¿cuántas veces se "pincha una Buscapina^®" intramuscular y se podría haber puesto por vía subcutánea?).