Colocación de la vía subcutánea

La colocación se realiza utilizando una palomilla de calibre 21G ó 23G. En su defecto es posible utilizar un catéter de teflón (Abbocath^®)de calibre 18 ^{3,4,5,8,9,10,11,12,13} (figura 1).

Figura 1. Palomilla subcutánea(Botella Dorta C. Administración parenteral de
medicamentos: la vía subcutánea. En: Técnicas en Atención Primaria. Fisterra. 2004; 1-4).

Previo lavado de manos y colocación de guantes, se procede a purgar la palomilla con suero fisiológico (aproximadamente 0.5 ml) o directamente con la medicación que vamos a administrar.

A continuación, se desinfecta con povidona yodada o alcohol la zona de punción, que debe ser una zona de piel limpia, sin heridas y sin vello (generalmente deltoides, infraclavicular, y en menor medida cuadrantes superiores abdominales)^9,11,13 (figura 2).

Figura 2. Zonas de punción (NHS Greater Glasgow, Acute Services Division, Palliative
Care Practice Development Team. Guidelines for the use of Subcutaneous Medications
in Palliative . Review March 2009).

Previamente pellizcada la piel para identificar el tejido celular subcutáneo, se coloca la palomilla incidiendo con un ángulo de 45^o sobre la piel y se coloca encima un apósito transparente (Tegaderm, Hydrofilm) que nos permitirá observar si existen complicaciones en el lugar de punción (figura 3).

Figura 3. Punción de palomilla subcutánea(Fotografía: Lourdes Rodenas).

Se puede colocar una "corbata" con esparadrapo para fijar bien la aguja o el teflón. Se procede a enrollar el extremo distal de la palomilla (el propio plástico tiende a enrollarse siempre en el mismo sentido) y se fija con un nuevo apósito transparente. Para finalizar se coloca un apósito donde hemos apuntado la fecha de colocación (figura 4).

Figura 4. Apósito transparente sobre palomilla colocada(Fotografía: Lourdes Rodenas).

Técnica para la utilización de la vía subcutánea

Hay dos técnicas diferentes de administración de fármacos por vía subcutánea:

• La infusión subcutánea intermitente, donde se utilizan bolos de distintos medicamentos de forma puntual o pautada.
• La infusión subcutánea continua, mediante la que se logra la administración constante y mantenida de una determinada concentración de uno o varios fármacos, gracias al uso de reservorios de medicación que se conocen como infusores o syringe-drivers.

Existe también la posibilidad de utilizar la vía subcutánea para lograr hidratar al paciente. Se denomina hipodermoclisis, y se pueden llegar a administrar volúmenes de entre 500 y 1500 ml al día, utilizando el abdomen como lugar de punción.

Infusión subcutánea intermitente (Bolos o "bolus")

Esta modalidad puede emplearse para administrar dosis puntuales, para titular la dosis de un opiáceo o para administrar dosis necesarias en momentos de crisis (lo denominamos "medicación de rescate", por ejemplo en casos de dolor agudo, de disnea, etc.)^1-4,6,7,9-13.

Siempre pondremos pequeños volúmenes (máximo 2-3 ml, aunque tenderemos a que no superen los 2 ml). Al administrar los fármacos en bolo obtendremos un pico plasmático con una duración limitada en el tiempo del efecto deseado.

Es importante recordar que al administrar el fármaco quedará un volumen "muerto" en el recorrido de la palomilla; ese volumen de fármaco procederemos a "empujarlo" con suero fisiológico (en algunos casos con la misma medicación) para asegurarnos de que la totalidad de la dosis prescrita pasa a tejido celular subcutáneo.

Aunque normalmente será el personal sanitario quien proceda a la administración de la medicación, en pacientes que precisen durante cierto tiempo el uso de los "bolus" se puede adiestrar a los familiares para que sean ellos quienes lo hagan. Es útil dejarlo por escrito e incluso marcado en cada jeringa el tipo de medicación y las dosis de rescate necesarias. Si se les deja medicación fotosensible (por ejemplo, cloruro mórfico) habrá que insistir en que se proteja de la luz (por ejemplo, tapando la jeringa con papel de aluminio). En el caso de los pacientes paliativos, este entrenamiento será también "terapéutico" para los cuidadores, ya que sentirán que pueden hacer "algo" por su familiar enfermo.

Infusión subcutánea continua (Infusores o Syringe-Drivers)

Utilizando la técnica de infusión continua, lo que obtenemos es una concentración plasmática constante de medicamento, y por lo tanto un mejor manejo de los síntomas minimizando los efectos adversos, además de poder utilizar volúmenes más altos de medicación y combinar diversos fármacos.

Los infusores son dispositivos que se han diseñado para que la medicación llegue de modo constante y continuo. Existen varios tipos de infusor subcutáneo dependiendo del volumen aceptado y de la velocidad con la que se procede a la infusión de los fármacos.

Los más usados disponen de un reservorio elastomérico ("balón") donde se carga la medicación (figuras 5 y 6). Otros menos utilizados son los mecánicos (con mecanismo de jeringa) y los electrónicos (con mecanismo de tipo peristáltico).

Figura 5. Modelo de infusor elastomérico de bajo volumen(^© Laboratorios Baxter).

Figura 6. Modelo de infusor elastomérico
de alto volumen(Fotografía: Lourdes Rodenas).

Utilización de la Vía Subcutánea en Atención Primaria:

Conceptos generales

Para administrar fármacos en el organismo existen diferentes vías, siendo la más importante y frecuente en la práctica diaria la vía oral, la cual es generalmente la vía de elección para la prescripción de medicamentos.

Si bien esto es cierto como planteamiento general, cuando concurran una serie de circunstancias especiales dependientes de la situación del individuo (por ejemplo, incapacidad para la deglución, vómitos, suboclusión intestinal, etc.) y/o del fármaco a administrar (por ejemplo, biodisponibilidad, farmacocinética, etc.) se deberán utilizar vías alternativas tales como la vía intramuscular, la vía intravenosa, la rectal, la transdérmica o la vía subcutánea.

Asimismo, se puede utilizar una vía alternativa, tal como la vía subcutánea, cuando los síntomas precisen mayor control que el obtenido por vía oral^2,3.

Por administración de un fármaco por vía subcutánea se entiende la introducción de medicamentos en el tejido celular subcutáneo mediante una palomilla o una aguja⁴. De hecho, la administración de fármacos por vía subcutánea supone una técnica muy útil, permitiéndonos usar diferentes principios activos y en casos necesarios proporcionar una hidratación adecuada⁵.

En cuanto a la velocidad de absorción del fármaco por la vía subcutánea, ésta es muy similar a la intramuscular, alcanzando picos plasmáticos entre 15 y 30 minutos después de la inyección². Existen unos factores que influyen en la absorción de fármacos por vía subcutánea, siendo principalmente:

- Flujo sanguíneo de la zona. Se puede incrementar la velocidad de absorción, por ejemplo añadiendo hialuronidasa, con el masaje, el ejercicio y la aplicación de calor en el punto de inyección. Podemos disminuirla, por ejemplo utilizando vasoconstrictores como la adrenalina o la aplicación local de frío⁷.
- Características del fármaco. Los fármacos deben ser soluciones neutras o isotónicas, pues si no serán irritantes, pudiendo provocar dolor y/o necrosis. Las soluciones oleosas pueden abscesificarse⁷. Influye también el peso molecular y la concentración del fármaco.
- Volumen administrado. El volumen máximo es de 2 ml por bolo³.
- Lugar de la administración del fármaco⁸. En definitiva, podemos concluir que la vía subcutánea nos ofrece:
- Eficacia. Los niveles alcanzados en plasma son similares a los obtenidos vía intramuscular² y vía intravenosa⁴. Se asume de modo general que los fármacos administrados por vía subcutánea se absorben de modo completo, tal y como sucede con la vía intramuscular, teniendo una biodisponibilidad cercana al 100%².
- Seguridad. Esta vía presenta muchas ventajas porque tiene pocas complicaciones y a la vez es cómoda, tanto para el paciente como para la familVentajas e inconvenientes
La vía subcutánea presenta un gran número de ventajas^7-10:

- Es una técnica poco agresiva: sólo interesa el tejido celular subcutáneo, con agujas de pequeño calibre.
- Se puede utilizar en el domicilio: no requiere vigilancia tan intensa como la vía intravenosa ni hospitalización.
- Permite mayor autonomía del paciente: se puede instruir al paciente y/o a la familia a usar la vía subcutánea sin necesidad de que esté presente algún sanitario. 
- Es una técnica sencilla y poco dolorosa.
- Facilita el control de los síntomas cuando la vía oral no es suficiente.
- Presenta menos efectos secundarios que la vía intravenosa.
- Evita las inyecciones frecuentes (si se usa palomilla y/o infusor).
- Útil para pacientes con nivel de conciencia disminuida.
- No necesita heparinización.

Las complicaciones derivadas del uso de la vía subcutánea son escasas, situándose entorno al 3%⁸. Los inconvenientes más frecuentes son ^7,8,9,10:

- Irritación local. Es la complicación más frecuente. Suele resolverse cambiando el lugar de punción.
- Infección local. Si se observan las medidas básicas de asepsia la complicación es poco frecuente. Ocasiona dolor y eritema.
- Edema. La capacidad de absorción de la vía subcutánea es limitada⁷. Aproximadamente 2 ml a la hora.
- Hematoma y/o hemorragia.
- Induración.
- Desconexión accidental.
- Posible reacción alérgica con las palomillas metálicas. La opción es sustituirlas por una cánula de plástico de calibre grueso (por ejemplo, Abbocath^®), aunque posiblemente necesite un recambio más frecuente^3,11.
- No se pueden utilizar todos los fármacos.

Nos puede servir una regla mnemotécnica para recordar lo que debemos vigilar en el lugar de punción: HERIDA (Hematoma, Eritema, Induración, Dolor, Absceso).
Indicaciones principales
Las principales indicaciones de la vía subcutánea son las siguientes

-Incapacidad para la deglución.
-Obstrucción intestinal.
-Náuseas y vómitos no controlados (por ejemplo, una gastroenteritis aguda).
-Disminución de nivel de conciencia.
-Confusión y/o agitación (por ejemplo, en pacientes con demencia con cuadros de agitación).
-Necesidad de una absorción del fármaco lenta y constante.
-Convulsiones.
-Situación de agonía.
-Nos sirve si queremos evitar el metabolismo hepático del fármaco a administrar, como el resto de vías parenterales.

Estas son las indicaciones clásicas recogidas en la mayoría de las publicaciones, pero en el ámbito de la Atención Primaria podemos utilizar la vía subcutánea siempre que necesitemos un fármaco por vía parenteral y sea compatible su uso subcutáneo. Por ejemplo, podemos utilizar metoclopramida como antiemético, ranitidina si dolor péptico, haloperidol o levomepromazina si agitación, tramadol o cloruro mórfico para tratar un cuadro de dolor, etc.
Si nos paramos a pensar por un momento, estamos acostumbrados a utilizar esta vía para tratar diversas patologías. Al margen de las más frecuentes, como por ejemplo los distintos tipos de insulina o las heparinas de bajo peso molecular, también utilizamos sin problemas la vía subcutánea para administrar cloruro mórfico en un infarto agudo de miocardio o en un edema agudo de pulmón, la meperidina en los servicios de urgencias para tratar dolores resistentes a otros fármacos, etc.
Esta situación nos debe hacer reflexionar y considerar extender el uso de la vía subcutánea a otros procesos agudos y crónicos en los que el paciente pueda beneficiarse de las ventajas de esta vía, y en los que quizá no hayamos contemplado nunca esta posibilidad (por ejemplo, ¿cuántas veces se "pincha una Buscapina^®" intramuscular y se podría haber puesto por vía subcutánea?). 

Tipos de catéteres venososperiféricos

Tipos de catéteres venososcentrales

Preparación de los medicamentos a administrar

Consideraciones:

•      Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal, las ampollas o los viales:

•      Los viales tienen un cuello corto coronado por un tapón de plástico duro que está forrado externamente por un metal

Preparación de medicamentos en ampolla

-          Reúna el equipo necesario.

-          Lávese las manos.

-         Coloque un campo limpio en la bandeja.

-          Saque la inyectadora del envoltorio estéril y colóquela en la bandeja.

-          Tome la ampolleta y golpee la parte superior de la misma con el dedo o sacúdala en forma circula, para que descienda el líquido al fondo de la ampolla.

-          Limpie el cuello de la ampolleta con algodón con alcohol, en forma circular.

Preparación de medicamentos en ampolla

•      Coloque una mota de algodón detrás del cuello de la ampolla.

•      Ejerza presión hacia el lado opuesto.

•      Introduzca la aguja en el centro de la ampolleta sin tocar los bordes, inclinando la ampolleta para sacar toda la solución.

•      Coloque la jeringa en la bandeja.

•      Identifique la inyectadora.

Preparación de medicamentos en vial

•      Saque la inyectadora del envoltorio estéril y colóquele en la bandeja.

•      Retire el protector de plástico

•      Desinfecte el tapón del frasco, utilizando algodón con alcohol, con movimientos rotatorios.

•      Tome el frasco con los dedos índice, medio y pulgar, manteniéndolo boca abajo a la altura de los ojos, con la mano no dominante.

•      Tome la jeringa con la mano dominante e introduzca la aguja en el centro del tapón de hule, apoyando sus dedos en la mano que tiene el frasco.

•      Hale el embolo para extraer la dosis del medicamento indicado, y asegúrese que la punta de la aguja se encuentre siempre debajo del nivel del líquido del frasco.

•      Retire la aguja del frasco.

•      Hale el embolo hacia atrás, y luego empújelo suavemente para expulsar el aire, sin sacar solución.

•      Coloque la jeringa en la bandeja.

Vía Intravenosa

Es la introducción al organismo de sustancias medicamentosas a través de la vena.

Administrar a través del torrente sanguíneo medicamentos, soluciones, líquidos, electrolitos y derivados sanguíneos.

Vía Intravenosa

Objetivos.

•      Obtener efectos terapéuticos rápidos.

•      Obtener efectos de un medicamento, que no se absorbe por otra vía.

•      Proporcionar y mantener un nivel constante de la medicación en la sangre.

•      Administrar medicamento bien diluidos a una velocidad lenta y continua.

Vía Intravenosa

VENTAJAS

1. Es el método más rápido para introducir un medicamento en la circulación

2. Biodisponibilidad inmediata

3. La absorción es total y fiable.

4. Se puede suspender su administración si aparecen efectos indeseables debido a que la dosificación es precisa.

5. Permite mantener un monitoreo de los niveles en sangre de la droga.

6.  Se pueden administrar grandes volúmenes a velocidad constante.

7. Es útil para medicamentos que son muy dolorosos, irritantes o que no se absorben por la vía intramuscular.

Vía Intravenosa

DESVENTAJAS

1. La administración muy rápida puede provocar efectos indeseables.

2.  Si se produce extravasación de líquidos es irritante y puede aparecer dolor o necrosis.

3. No se puede utilizar en soluciones oleosas y suspensiones porque puede provocar un embolismo.

4. Se pueden trasmitir enfermedades como SIDA, Hepatitis y otras.

5. Requiere medidas rigurosas de asepsia.

6.  Puede provocar algunos riesgos al establecer una vía de comunicación con el exterior.

7. Es costosa porque requiere de un personal adiestrado para su aplicación.

Vía Intravenosa

Complicaciones

     Infiltración.                      Flebitis.

  Hematoma.                            

                                                                           

                                                

Necrosis Del Tejido.         Tromboflebitis.

Precauciones y/o recomendaciones

—  Conocer las indicaciones y contraindicaciones del medicamento a administrar.

—  Suspender la administración inmediatamente y reportar al médico  en caso de presentar alguna reacción.

—  Valorar signos de infiltración (enrojecimiento, palidez, frialdad y edema en los tejidos circundantes)

Valorar alergia a medicamentos.

—  Constatar la compatibilidad del medicamento(s) con el fluido I.V.

—  Controlar  signos vitales al administrar fármacos que influyan directamente en estos.

Materiales y equipos para cateterizar
 vía venosa periférica

•      Bandeja

•      Algodón seco y con alcohol o antiséptico

•      Torniquete

•      Adhesivo

•      Catéteres venosos (jelcos, scalp)

•      Obturador, llave de tres vías o extensión

•      Inyectadoras ( con y sin solución)

•      Guantes

Vía Intravenosa
Procedimiento

1. Lávese las manos.

2. Prepare el equipo necesario.

3. Verifique el medicamento, empleando los 5 correctos.

4. Prepare el medicamento indicado usando técnica aséptica.

5. Identifique al paciente preguntándole su nombre, explique el procedimiento.

6. Coloque confortable al paciente y asegúrese que su brazo esté en posición correcta según vena seleccionada.

7. Seleccione la vena a cateterizar

8. Aplique el torniquete de 10 a 15 cms por encima del punto de inyección.

Vía Intravenosa
Procedimiento

9.  Palpe la vena seleccionada y limpie de abajo hacia arriba, utilizando algodón con alcohol y deje secar la piel.

10. Retire el protector de la aguja.

11. Introduzca el catéter en la vena en un ángulo de 15° con el bisel hacia arriba.

12.  Retire el torniquete y proceda a corroborar la permeabilidad de la vía.

13. Proceda a fijar la vía.

14. Introduzca  el medicamento, lentamente.

15. Deje el equipo limpio y en orden.

16. Lávese las manos.

17. Haga las anotaciones necesarias en el expediente clínico

Vía Intramuscular

Objetivo.

•      Administrar fármacos que irriten el tejido subcutáneo y son peligrosos si se inyectan por vía intravenosa.

•      Administrar mayor cantidad de solución.

•      Obtener una absorción más rápida que por vía subcutánea.

Vía Intramuscular

VENTAJAS

§  Se administran suspensiones tanto acuosas como oleosas.

§  Asegura una absorción prolongada.

§  El  efecto producido no es mayor a 30 min.

§  No se requiere mucho material.

§  No existe el primer paso por el hígado.

DESVENTAJAS

§  La inyección puede lesionar vasos sanguíneos.

§  La inyección de sustancias irritantes pueden producir escaras o accesos locales.

§  Puede lesionar el hueso.

§  Causa dolor e irritación local.

§  Si lesiona nervio causa dolor y hasta parálisis.

Precauciones y/o recomendaciones

1. Valorar la integridad tisular del punto seleccionado.

2. No administrar la inyección en sitios donde la piel esté lesionada.

3. Valorar los efectos secundarios y reacciones adversas del medicamento administrado.

4. Valorar el conocimiento y necesidad del cliente de instrucción sobre la medicación.

5. Tener en cuenta la edad del paciente la masa muscular, la cantidad de fármaco a administrar y si es una sustancia más o menos oleosa.

6. Valorar la capacidad o aptitud del paciente para cooperar.

Vía Intramuscular

Equipo.

•      Tarjeta de medicamento

•      Bandeja

•      Medicamento a administrar.

•      Inyectadora de 2 a 6 cc.

•      Agujas apropiadas al tratamiento o contextura del paciente.

•      Torundas de algodón.

•      Alcohol.

•      Envase para descartar agujas.

•      Bolsas para descartar desechos.

Vía Intramuscular
Procedimiento

1. Lávese las manos.

2. Prepare el medicamento según técnica.

3. Identifique al paciente preguntándole su nombre.

4. Explique el procedimiento y proporcione privacidad.

5. Seleccione el sitio de administración y descubra la región.

6. Elimine el exceso de alcohol o desinfectante del algodón en la riñonera.

7. Limpie el sitio de inyección de forma rotatoria del centro a la periferia, hasta que la piel esté limpia.

8. Coloque el algodón seco entre los dedos de su mano dominante.

9. Deje secar la piel antes de inyectar el medicamento.

10. Pida al paciente que respire profundo.

11. Sujete la región con la mano no dominante.

12. Introduzca la aguja con un movimiento firme y rápido en un ángulo de 90°.

13. Inmovilice la jeringa y hale suavemente el émbolo.

14. Si no aspira sangre, empiece a inyectar el medicamento lentamente.

15. Ponga el algodón cerca de la aguja y retírela con un movimiento rápido en el mismo ángulo que la introdujo.

16.- Haga presión en el sitio de la inyección.

17.- Deje cómodo al paciente

18.- Deje el equipo limpio y en orden.

19.- Lávese las manos

20.- Haga las anotaciones necesarias en el expediente clínico

 Administración de inyección intramuscular Técnica en z

Esta técnica previene la fuga de medicación hacia el tejido subcutáneo al marcar una trayectoria en zigzag que sella el recorrido de la aguja, lo que ayuda a sellar la medicación en el músculo y minimiza la irritación